医院考试难点解析：心肌梗死的鉴别诊断

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心肌梗死的鉴别诊断是简答题经常会考到的重点内容，接下来我们一起回顾心肌梗死鉴别诊断的相关考点。中公教育的医考专家就答题相关的要点的进行总结，希望可以有效地帮助各位考生复习。

首先我们来看一道考题：

问：心肌梗死的鉴别诊断。

进行鉴别诊断的答题时，要首先去思考该疾病有哪些症状、体征或检查结果相似的疾病，这些疾病和题干中的疾病鉴别点有哪些，可以依次从病因、症状、体征、检查结果几方面去考虑，挑选出主要的鉴别点。一般鉴别的时候先明确这个疾病是哪个系统的疾病，一般我们鉴别的时候先从本系统找出几个疾病进行对比，如果本系统疾病少再考虑周围的疾病，最好能选出至少四个疾病和本个疾病进行鉴别。如果题目是对于两种很相似的疾病进行鉴别，一般用对比法进行阐述，先说共同点，如“心绞痛和心肌梗死的发病机制都是冠状动脉粥样硬化，临床特点都是胸痛”，再说鉴别点，如“但是心绞痛发作前常有劳累、激动等诱因，心肌梗塞常在安静时发生;心绞痛疼痛部位……而心肌梗塞疼痛部位……”。根据这样的思路，我们回答的时候思路会更加的有逻辑。最后，咱们来一起看看这道题目完整的回答应该是怎样的。

一、心肌梗死的鉴别诊断。

答：心肌梗死患者最主要的临床表现为胸痛，患者一般于凌晨或安静时突然发病，主要为心前区疼痛，疼痛呈压榨性伴濒死感，疼痛可持续数小时甚至数天，并且舌下含服硝酸甘油疼痛不能缓解，患者发病后出现相应心电图改变(ST段弓背抬高、病理性Q波、T波倒置)和心肌坏死标志物出现。根据患者心前区的临床表现可与心绞痛、急性心包炎、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、胃溃疡穿孔等进行鉴别。这些疾病均有胸痛表现，但是不同点包括：

1.心绞痛(循环系统)：心前区疼痛常为劳力、情绪激动等诱因诱发，时限短，发作频繁，硝酸甘油显著缓解，心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，也无心肌坏死标志物的出现。

2.急性心包炎(循环系统)：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。

3.主动脉夹层(循环系统)：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。

4.急性肺动脉栓塞(呼吸系统)：患者一般有下肢深静脉血栓病史，发病时可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。

5.胃溃疡穿孔(消化系统)：患者虽然疼痛部位也在胸骨心前区附近，但是疼痛逐渐遍布全腹部，并且患者出现腹膜刺激征和强迫体位等情况发生，询问病史可发现患者之前有进食痛或餐后痛的发生等，腹部立位平片在膈下可见新月形游离气体。

二、如何鉴别心绞痛与心肌梗死。

答：心绞痛和心肌梗死的发病机制都是冠状动脉粥样硬化，临床特点都是胸痛，但是两者之间胸痛的一系列特点、心电图的变化及心肌坏死标志物均有不同：

1.胸痛：

①疼痛的诱因：心绞痛患者一般有诱因诱发，例如劳累、激动、寒冷、饥饿、饱食等诱因诱发，而心肌梗死的发生一般于安静时或凌晨发生，一般无诱因;

②疼痛部位：心绞痛患者疼痛部位位于胸骨体中、上段之后，向左上肢放射，可达无名指和小指，而心肌梗死的疼痛部位一般以心前区最突出，也是最早的疼痛部位;

③疼痛性质：心绞痛患者疼痛为压榨性伴紧缩感或憋闷感，而心肌梗死患者疼痛为濒死感的疼痛多伴大汗淋漓;

④持续时间：心绞痛患者疼痛一般持续3~5分钟，休息或者停止刺激因素多可自行缓解，一般很少超过30分钟，而心肌梗死疼痛时间可以持续数小时或数天;

⑤缓解方式：心绞痛患者一般休息或者舌下含服硝酸甘油疼痛多可缓解，但心肌梗死患者休息或者舌下含服硝酸甘油多无效;

2.心电图：心肌梗死患者心电图表现为ST段压低，心肌梗死患者心电图表现主要为ST段弓背抬高、病理性Q波和T波倒置;

3.心肌坏死标志物：心绞痛患者多无心肌坏死标志物的出现，而心肌梗死患者发病2小时左右即可出现心肌坏死标志物，最早出现的为肌红蛋白、最特异的为肌钙蛋白，而肌酸激酶同工酶(CK-MB)可反应梗死的范围，可用于评估溶栓再通的治疗效果。

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